↓ 神经外科专题丨135

Koos肿瘤分级和肿瘤的临床分期相对应。Koos根据前庭神经鞘瘤的大小分为四级：I级肿瘤直径1~10mm，位于内听道;II级肿瘤直径11~20mm; III级肿瘤直径21~30mm, II、III级在内听道内和桥脑小脑池内可见肿瘤; IV级肿瘤直径＞30mm。Koos I-III级的前庭神经鞘瘤（VS）可考虑行立体定向放射治疗（SRS）。SRS和显微手术切除VS的前瞻性研究比较显示，两种治疗方式的无进展生存率相似。SRS治疗VS的十年随访数据显示，肿瘤生长控制率为88%，暂时性面瘫的发病率不到1%。SRS组的面神经和三叉神经功能恶化程度低于分割放疗组。在最近长达10年的长期试验中，与SRS相关的恶性转化发生率已被证明不到1%。据报道，在3.5至10年的随访中，2.6%至8%的患者在单剂量SRS后进行了重复治疗。重复SRS（re-SRS）已被证明具有良好的耐受性，在2年内具有良好的长期疗效，肿瘤生长控制率为98%。但是，需要SRS重复治疗的患者群体并没有得到很好的描述，也没有与re-SRS相关的医疗利用指标。国家降低医疗成本，对VS所有治疗方案的成本节约给予了更大的重视。

据报道，VS的显微手术费用是SRS相关费用的4倍。关于随访费用存在相互矛盾的数据，一项研究表明，与显微手术组相比，放射治疗组的随访费用更高；而对36个月随访的SRS和显微手术进行比较表明，与SRS相比，显微手术的指数和随访成本更高，尤其是在治疗后的最初几个月。显微手术后功能持续性缺损或并发症所需的额外治疗增加了成本。本研究对SRS后5年的住院、门诊服务和药物相关费用进行了对比分析。这是首次对初始SRS和re-SRS的医疗利用指标进行分析的研究。

各组之间的结果比较

对于Koos I-III级的VS患者，可以采用不同的治疗方式，如SRS或显微外科切除术，或二者的有效结合。与显微手术切除相比，SRS的微创性降低了开颅相关并发症的发生率，因此得到了广泛接受。对于初次SRS后进行性生长或复发的患者，可再次SRS，且无明显并发症。大约2%到8%的患者需要re-SRS。虽然re-SRS耐受性良好，具有长期疗效和低并发症发生率，但听力并没有得到很好的保护。一些研究表明，听力损失与耳蜗的放射剂量有关，与肿瘤进展无关；但有研究表明，耳蜗损伤可能是由于肿瘤的进展，而不是由于放疗的影响。根据Lonneville等人的研究，VS再次SRS的平均间隔为45个月（24-112个月）。Re-SRS与2年98.6%的肿瘤控制率、5年和10年92.2%的肿瘤控制率相关，75%的患者re-SRS后症状稳定或改善。初始治疗剂量为12.5 Gy，重复治疗时剂量为12.0 Gy，无放射性坏死、新发恶性肿瘤或与re-SRS相关的死亡率。

几项研究比较了VS的显微手术切除或SRS治疗后的临床结果。然而，还没有针对re-SRS描述医疗利用的指标。Caruso等人证明VS的SRS总成本仅为开放显微手术的44%。类似地，Banerjee等人报告，VS的显微手术总成本为23788美元，而SRS为16143美元。2018年，Abou Al-Shaar等人比较了显微手术和SRS治疗中小型VS的效果，包括影像检查、设备和药物的直接成本。在这项研究中，显微手术的费用是SRS的4倍。显微外科手术组的主要成本驱动因素是设备成本（58.3%）、耗材（25.6%）和药物（13.1%），而SRS组的成本主要是设备成本（99.4%），耗材、药品和影像检查成本仅占0.6%。

由于在使用多种方式管理颅内病变时建议节约成本，因此应注意re-SRS患者的预期花费。SRS被推荐用于45岁以上的患者，在成本-效用分析中发现优于年龄小于70岁的患者。此研究没有发现在随访期间需要re-SRS的患者与单次SRS的患者的年龄差异。这可能是由于单中心回顾性研究造成的。在颅内病变中使用SRS与手术相比，成本更低。在Abou AlShaar等人的一项研究中，VS切除术的手术成本是SRS的4倍，花费成本的主要驱动因素是医疗水平、出院处置和并发症。在此研究中，由于住院率和花费较高，在随访3年、4年和5年时，手术队列比re-SRS和单次SRS支付的费用更高。这种现象可能是相关并发症和住院时间延长以及较高花费造成的。

超过一半的re-SRS是在首次SRS后第1年内进行的，而re-SRS的5年总费用是单次SRS的2倍多，但仍比显微手术切除花费低。Re-SRS费用与每年随访多次再入院和门诊服务有关。