↓ 神经外科专题丨52

随着内镜手术的不断进步，内镜在颅底手术中的应用越来越广泛。内镜下扩大入路（EEA）已成功应用于前、中、后颅底；颅椎交界和颞下窝（ITF）等部位。ITF包扩上咽旁间隙（颈内动脉、颈内静脉和颅神经（IX-XII）和咀嚼肌间隙（下颌神经（V3）、颌内动脉（IMA）及其远端分支，翼颚静脉丛，颞肌，翼外肌和翼内肌）。虽然可以通过各种入路进入ITF，但内镜不需要额外切口、牵拉面神经和分离腮腺、颞肌和断颧弓，降低了相关手术并发症发生率。同时可以更好地保留或恢复术后生活质量。卵圆孔、V3、翼静脉丛和IMA是EEA进入ITF的重要解剖表志。IMA与翼外肌的关系是可变的。翼深静脉丛位于翼外肌内侧，可能是ITF手术大量出血的来源，对于其处理具有一定难度。因此，上述结构的识别、保护或分离对于减少ITF内镜手术并发症至关重要。本研究旨在从内镜角度进一步确定ITF中V3、翼状肌、翼静脉丛和IMA分支之间的解剖关系和变化。此外，此研究进一步探讨了翼突外侧板（LPP）分离处理，以进入翼内肌和翼外肌之间的潜在间隙。此研究认为LPP分离解剖可以避免翼深静脉丛出血，并保留翼外肌，避免术后肌肉萎缩。

图1：（A） 右侧颌内动脉的分支。（B） 腭大神经和腭小神经。DPA，腭降动脉；IOA，眶下动脉；ION,眶下神经；PSAA，后上牙槽动脉；SPA，蝶腭动脉。

图2：（A） 保留翼外肌筋膜（右侧）（箭头所示），暴露V3后干。（B） 舌神经和下牙槽神经位于翼内侧肌表面。TM,颞肌。

图3：（A） 位于颞肌内侧缘的颞深神经（右侧）；（B） DTN构成翼外肌的上（LPTM-S）和下（LPTM-I）头之间的分离。（C） V3的前主干（右侧）。

内镜颞下窝入路已成功应用于治疗ITF病变，但V3、翼状肌和IMA分支之间的不固定关系，以及翼静脉丛出血使此入路高度复杂。LPP分离后可避免翼外肌筋膜的操作，直接暴露V3和卵圆孔，从而避免筋膜外侧翼静脉丛的出血。理论上讲，保留翼外肌可以减少术后瘢痕的形成和肌肉松弛。翼外肌起始处附着在LPP上，需要锐性分离。先前报道的经鼻内镜入路进入卵圆孔，需要从LPP起点向上牵拉翼外肌。但操作时应警惕翼深静脉丛大量出血，尤以翼外肌内侧最常见。翼外肌外侧分离需要保留翼外肌筋膜的完整性，并将翼静脉丛完全剥离，这样做可以有效避免翼静脉丛潜在的出血。但是，当翼外肌筋膜被肿瘤侵犯或翼外肌上下头分离时，翼静脉丛静脉大量出血。因此，这种情况下，LPP分离不能满足术中要求，需要额外处理翼静脉丛从而避免出血。卵圆孔位于翼外肌上头的深部，翼静脉丛和海绵窦之间有丰富的静脉沟通，于骨膜下剥离并保留完整的骨膜可避免翼外肌上头内翼静脉丛的损伤。对于位于翼外肌深部的V3病变，LPP处理和翼外肌上头骨膜下剥离有助于充分暴露卵圆孔到V3远端，同时避免翼静脉丛损伤。但对于起源于ITF上部的病变，特别是那些通过卵圆孔向颅内延伸的病变，通常需要打开和扩大卵圆孔。因此，打开卵圆孔前应预见大量静脉出血，并在术前充分采取措施。

在翼外肌表面或深层走行的IMA对ITF手术具有重要影响。本研究发现75%标本的IMA在翼外肌表面走行。此时，在翼外肌内侧操作不会对IMA造成额外损伤。但在25%的标本中，IMA走行于翼外肌深部，翼外肌的下头筋膜包裹IMA，需要将动脉与V3后干分离。此时需要分离LPP，如果翼外肌筋膜完整，则可以有效避免对IMA的损伤。脑膜中动脉的识别和控制是传统ITF入路的关键步骤。在本研究中，无论IMA走行如何变化，脑膜中动脉在进入棘孔之前始终在耳颞神经与舌神经和下牙槽神经之间走行。脑膜中动脉的固定走行可能为经鼻内镜ITF棘孔定位提供额外的解剖标志。

鼓索起源于面神经的面神经管内段，自面神经管末段出茎乳孔前发出，经小骨管入鼓室，又经岩鼓裂出鼓室达颞下窝，从后方加入舌神经。需要对舌神经后内侧进行仔细解剖分离，以识别和保存鼓索。但颅外V3病变可能会挤压或干扰鼓索的正常走行，术中识别和保留鼓索是具有一定困难，尤其是在存在活动性出血的情况下。

从内镜角度对V3前主干的解剖学描述很少。V3前干支配颞肌、咬肌和颊部粘膜，比后干细小。颞深神经始终位于颞肌内侧缘；因此，它可以作为识别颞肌及其内侧空间的标志物。此外，颞深神经还穿过翼外肌的上、下头部，可以作为分离两个肌头的标志物，切除翼外肌的上头可充分暴露V3前干。由于V3前干病变较少，翼外肌上头和V3前干的切除应取决于该区域暴露的必要性。

改良的经内镜翼状肌入路可直接暴露V3和卵圆孔，同时保留翼外肌筋膜，这可能有助于预防术中翼深静脉丛出血以及对IMA的损伤 。