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本期推荐 & 解读 BY
刘珊杉 | 首都医科大学附属复兴医院
↓ 妇产与小儿科学专题丨11
本期与大家分享来自荷兰鹿特丹Erasmus大学医学中心妇产科Adriana Catharina Helena Neven教授等人根据最新的国际指南所总结的关于多囊卵巢综合征的诊断标准、患病率、临床表现和治疗原则。
Review Article
Neven et al
Semin Reprod Med 2018; 36(01): 005-012
DOI: 10.1055/s-0038-1668085
诊断标准
《Rotterdam诊断标准》是全球普遍使用的诊断多囊症的标准，也是目前国际循证指南认可的多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）的诊断和治疗的标准。Rotterdam多囊卵巢综合征的诊断需要以下两个特征：低排卵或无排卵及高雄激素血症（临床和/或生化）；多囊卵巢。
患病率和类型
多囊卵巢综合征的患病率因诊断标准、表型和研究人群的不同而不同。根据美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)、Rotterdam和AE-PCOS Society的诊断标准，其患病率分别为6%、10%和10%。根据Rotterdam标准，患病率的范围为8 - 13%。Rotterdam标准的多囊卵巢综合征有四种表现型：
A型：伴有超声检查出现多囊卵巢的高雄激素血症及排卵障碍；
B型：超声检查无多囊卵巢的高雄激素血症及排卵障碍；
C型：即排卵型，有高雄激素血症和多囊卵巢；
D型：即非高雄激素型，出现排卵障碍和多囊卵巢。
（A型和B型是最典型的）
临床表现
1. 生殖系统表现
据报道，多囊卵巢综合征是70%女性无排卵性不孕的原因，是排卵障碍最常见的原因。患有PCOS的妇女，其流产和妊娠并发症的风险也会增加。最近的一项meta分析发现，多囊卵巢综合征的女性发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、先兆子痫、早产和剖宫产的风险显著增加。与雄激素正常的PCOS女性相比，高雄激素性多囊卵巢综合征的孕产妇，其并发症更常见。
PCOS也与子宫内膜癌的风险增加有关，但目前尚不清楚这种风险是否独立于PCOS女性常见的其他风险因素:肥胖、糖尿病、代谢综合征及无排卵。
2. 代谢综合征
PCOS患者常出现胰岛素抵抗和高胰岛素血症，其对胰岛素的敏感性降低，且与BMI、年龄及诊断标准无关。PCOS与30%的妇女糖耐量受损及10%的2型糖尿病相关，当随访超过10年时，PCOS女性糖尿病的年龄标准化患病率为39.3%，而同龄对照组则为5.0%。有报告显示，在A型PCOS中，胰岛素抵抗更普遍。
PCOS患者还会出现包括血脂异常、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停在内的健康状况。研究显示，与对照组相比，PCOS患者的高密度脂蛋白水平显著降低，总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯及收缩压和舒张压水平较高，且这些变化与体重指数无关。此外，PCOS女性还可能出现内皮功能障碍及冠状动脉钙化。
3. 社会心理健康问题
越来越多证据表明，患有PCOS的女性更容易患上情绪障碍。潜在的机制尚不清楚，然而，肥胖、胰岛素抵抗、雄激素水平升高以及临床特征(包括多毛症、体重增加、痤疮和不孕)等可能是驱动因素。
治疗原则
1. 生活方式干预
生活方式干预，包括健康饮食、增加体力活动和实施行为策略相结合，是多囊卵巢综合征的一线治疗。一系列试验表明，体重减轻也对社会心理状况和生活质量、高雄激素血症、胰岛素抵抗、血脂谱、排卵、月经周期、生育能力、2型糖尿病的危险因素和心血管疾病有显著改善。
2. 非生殖结局症状的治疗
口服避孕药被推荐作为多囊卵巢综合征妇女高雄激素血症管理和月经周期调节的一线药物治疗。二甲双胍与复方口服避孕药联合使用可避免体重增加并进一步抑制高雄激素血症。二甲双胍降低胰岛素水平，导致卵巢和肾上腺分泌雄激素减少、垂体分泌黄体生成素减少且性激素结合球蛋白水平升高。二甲双胍与生活方式干预相结合时，其在改善心脏代谢风险方面可能具有叠加效应，特别是在高代谢风险群体中。
根据最近的一项系统综述和meta分析，减肥手术可以改善月经不调、多毛症和不孕症。但在进一步研究之前，为了改善生育结果不推荐进行减肥手术。
3. 关于生殖结局的治疗
在进行生育干预之前，应优化生活方式和心理健康状况，以改善生殖和妊娠结局。药物选择包括来曲唑、克罗米芬、二甲双胍和促性腺激素诱导排卵等。来曲唑被认为是PCOS和无排卵性不孕妇女的一线治疗药物。与安慰剂相比，二甲双胍在临床妊娠率和排卵率方面也有益处，与单独使用克罗米酚柠檬酸盐相比，二甲双胍与其联合使用时有叠加效应。对于克罗米芬抵抗的无排卵性不孕妇女，腹腔镜卵巢打孔术是一种成功的诱导排卵的二线治疗方法。此外，体外受精适用于排卵诱导无效或有其他适应症(如输卵管损伤或男性生育力低下)的无排卵的PCOS妇女。
评价
本文较为全面系统的介绍了多囊卵巢综合征的诊断标准、患病率、临床表现和治疗原则，通过学习本篇文章，我们可以对多囊卵巢综合征有较为全面的了解，但目前仍有一些问题暂时缺乏足够的临床试验来证明，还需要妇产科医生进行进一步的实验以对多囊卵巢综合征能有更为细致的了解，并为PCOS患者提供更好的临床治疗。
