子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层深处，导致子宫肌层肥大、增生和纤维化。最常见的症状是月经量增多、严重痛经、性交困难和不孕。

01/ 严重的痛经

痛经的临床评估：

(1) 痛经史：痛经是指伴随月经或在月经期间发生的周期性疼痛。青少年和年轻人很少患有子宫肌瘤。先天性梗阻性疾病如残角子宫和月经流出道阻塞，通常会在月经初潮时；宫内创伤后引起严重痛经，导致Asherman综合征。

(2) 妇科查体：双手检查子宫增大，提示子宫肌瘤或子宫腺肌病。外阴阴道检查有助于识别先天性异常，如阴道隔或子宫内膜异位。

(3) 影像学：痛经患者应进行盆腔超声检查，以确定是否存在子宫肌瘤、附件肿块或囊肿以及先天性子宫畸形。对患有严重痛经的青少年患者进行三维超声检查，以确定先天性月经流出道梗阻。核磁共振成像在子宫腺肌病的诊断中一直处于变革性的地位。

(4) 组织活检：组织活检不是诊断子宫肌瘤、先天性异常、子宫感染或心理创伤所必需的。然而，为了准确诊断子宫腺肌病或子宫内膜异位症，需要进行组织活检。

(5) 腹腔镜手术：虽然腹腔镜手术对子宫内膜异位症和一些盆腔感染患者的子宫内膜异位症的诊断是必要的，但对子宫腺肌病、子宫肌瘤、先天性异常或心理创伤的诊断是不必要的。

02/ 月经量增多

(1) 病史：非药物诱导的凝血病最常见于严重出血的青少年。大多数常见的血液病是由血液病引起的，在老年患者中，凝血病可能由白血病、抗凝剂和软骨肾或肝脏疾病引起。子宫内膜癌和子宫肉瘤在40多岁的女性中也很常见。

(2) 妇科查体：全身淤青表明有凝血病。子宫增大可发生在任何结构性病变，包括肿瘤。

(3) 实验室评估：凝血分析和常规血液评估将检测凝血病和血液疾病，如白血病。子宫肿瘤没有好的血清肿瘤标志物。

(4) 影像学检查：阴道超声可以检测子宫肌瘤的存在、位置和大小，子宫肌瘤可能导致严重的月经出血。它还将检测怀疑患有子宫内膜癌的妇女的异常子宫内膜结构。

(5) 腹腔镜检查对确定经血过多的病因没有帮助。宫腔镜检查可以检测0型、1型和2型粘膜下肌瘤以及慢性子宫内膜炎，宫腔镜还可以看到细微的变化，如子宫内膜凹陷，提示子宫腺肌病。除非在宫腔镜检查时进行子宫肌层活检以证实子宫腺肌病，否则宫腔镜检查不能作为子宫腺肌病的诊断。

03/ 性交困难

(1) 病史：当获得该病史时，应考虑子宫感染、子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌病作为可能的疼痛来源。

(2) 妇科查体：检查外阴阴道区和阴道口通常会发现前庭炎，这与子宫腺肌病或子宫内膜异位症无关。触诊阴道后穹窿的结节和压痛，这在深部浸润性子宫内膜异位症中很常见。触诊触痛子宫提示慢性子宫内膜炎或子宫腺肌症可能引起炎症。

(3) 子宫内膜活检和宫颈培养：这些检测有助于确定宫颈炎和子宫内膜炎是性交困难的原因。

(4) 影像学：与月经大量出血的检查类似，经阴道超声是评估附件以及检查子宫肌瘤和子宫腺肌病的首选方法。

(5) 腹腔镜检查：这有助于诊断和治疗可导致性交困难的深部浸润性子宫内膜异位症。

04/ 不孕和胚胎植入失败

(1) 病史：在不孕患者中，与痛经、性交困难和大量月经出血相关的症状的完整病史将提醒子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌病等可能导致不孕的疾病。

(2) 妇科查体：对有痛经、性交困难和大量月经出血的患者也应进行类似的体检。

(3) 影像学：子宫腔内疾病影响胚胎植入，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、先天性子宫畸形、子宫息肉、三维超声和盐水灌注超声也将有助于确定影响胚胎植入的腔内病理。

(4) 宫腔镜检查和子宫内膜活检。子宫内膜活检可用于检测慢性子宫内膜炎或子宫内膜容受性缺陷。

05/ 伴随症状

10-20%的育龄妇女患有子宫内膜异位症。最常见的与子宫内膜异位症相关的症状包括慢性盆腔疼痛(CPP)、痛经、深度性交困难和周期性膀胱症状、肠道症状如排便困难、腹胀、便秘、腹泻、腰痛和生育力低下。组织学诊断为子宫内膜异位症的患者中，子宫腺肌病的患病率为64.6%。

结论

子宫腺肌症临床表现如月经量增多、严重痛经、性交困难和不孕不是子宫腺肌症所特有，对于子宫腺肌症的诊断，我们需要结合病史、体格检查、影像学及病理学，以便于更加明确的诊断。现在临床对于子宫腺肌症的诊断并不困难，当然有时也需要我们思考，以便于更好的鉴别诊断。

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