↓ 神经外科专题丨154

放置脑室引流管（VC）是神经外科最常见的操作之一，通常利用标准解剖标志的徒手(free-hand, FH)技术进行穿刺置管，但与较高的并发症发生率相关。VC位置对于脑室分流系统或脑室外引流的正常功能至关重要。为了将VC放置在脑室的最佳位置，避免引流系统位置不佳或梗阻引起的相关并发症，许多导航和辅助方法被开发出来。立体定向、超声、MRI或CT神经导航定位VC成功率高。目前，许多有前景的智能手机程序已经在头颅模型和尸体上开发和研究，利用术前图像来规划VC最佳穿刺角度和置管长度。内镜辅助是一种操作简便、并发症少、效果较好的方法，使得VC可以在直视下置入脑室，同时避免接触脑室壁或血管。此外，许多研究建议在复杂脑室穿刺困难时使用内镜辅助技术。

与传统的内镜引导置入导管相比，分流镜（ShuntScope）创伤更小、耗时更少。分流镜直接通过导管本身，而不是与导管平行，从而实时调整，节省时间；同时减少了与较大钻孔相关的并发症发生率，如脑脊液漏和内镜置入导致的皮质损伤。此研究是第一例以FH技术作为参考标准，研究分流镜引导(SG)脑室置管疗效的比较研究。

图1：分流镜（ShuntScope）

手术技术

两种技术使用相同的穿刺点，Kocher点：中线外侧2-3cm，鼻根后11-12 cm，或眉间后10-11 cm。切皮后，在瞳孔中线和冠状缝前方钻孔，以避免损伤初级运动皮质。在对照组（FH）中，VC与皮质呈90度角穿刺置管，深度距硬膜5.5 cm或骨缘6.5 cm处固定。见脑脊液流出或储液器及时充盈被认为是导管位置正确的标志。在SG组中，导管尖端做一小切口，方便分流镜通过。脑室造瘘术后，推进VC尖端、分流镜进行脑室检查、定位和调整。当导管尖端刚好在脉络丛前而不接触脑室壁时，可达到理想位置。

图2：使用分流镜从导管内部观察。可以看到导管尖端的切口，也可以看到导管尖端的侧孔。

图3：术后影像学复查导管头端位置，分流镜引导技术(蓝条)和徒手技术组(红条)的比较

表1：术后并发症

此研究比较了SG和FH两种技术置入VC的准确性、术后并发症和翻修率；研究结果表明，SG技术能够更好地在脑室内放置VC，并发症较少。

既往研究中，内镜辅助下分流管置入术适用于脑室结构复杂的患者，术中在分流镜的导引下，或在脑室镜下将分流管头端放置于目标位置。分流管位置放置欠佳、需要调管或需进行分流管拔除术的患者，直接拔出分流管可能会因分流管头端粘连的脉络丛受牵拉导致出血，内镜下分离粘连，可安全拔出或调整分流管位置。VC头端位置是影响引流功能的最重要因素之一，当导管头端接触脑室壁或透明隔时，建议早期进行调整。一项多中心研究比较了858例首次置入分流管的儿童患者的结果，未在脑室内确定导管头端位置，置管穿刺部位对确定分流管的是否成功具有重要意义。此研究统一采用是采用Kocher点穿刺，并以导管头端不接触脑室壁或透明间隔为最佳位置，以避免进一步分流功能障碍。

传统的FH技术的VC置入高度依赖于术者的经验和解剖定位，导致了较高的并发症发生率。因此，开发和研究了多种方法和替代解决方案。Leu等比较了超声引导下与FH技术VC置入的成功率，结果表明，超声辅助最佳放置VC的比例(67%)高于FH技术(49%)。此研究结果SG组的最佳位置为90%，而FH组为65%。几项研究报告了良好的成功率，特别是对于复杂脑室形态的患者。在Senger等人的回顾性研究中，27例患儿(平均年龄:6.9±5.7岁)在分流镜引导下置入VC。仅1例患者因下颌骨下缘位置异常需要翻修；另有1例患者因伤口愈合不良而再次手术；在2个月至4年的随访期间，发病率和死亡率为0% 。在同一神经外科团队进行的另一项回顾性研究中，分流镜被用于71例手术，包括首次置入、导管翻修和支架置入术。38例患者首次在侧脑室置入VC，术后影像学复查，64.7%(44/68)的患者达到最佳位置(I级定位)，24例(35.3%)为II级和III级(与Hayhurst分级II级相当)，无完全异位（IV级)。VC置管并发症发生率为13.2%。7例患者出现脑脊液瘘或延迟分流感染，1例患者出现伤口愈合不良。此研究结果显示使用SG技术有更好的导管置入率(90%)和相当的并发症和翻修率。

SG技术较FH技术具有更高的手术成功率，更低的翻修率和并发症发生率，是一种安全有效的手术方式，为SG技术更广泛的临床应用奠定了基础。建议将SG技术作为分流手术的标准术式，尤其是脑室解剖复杂的患者。