↓ 神经外科专题丨152

腰大池引流(Lumbar drainage，LD)是神经外科常用操作之一，在颅底手术中常用作脑脊液引流和脑实质减压的重要手段，以减小对脑组织的牵拉。颅底肿瘤和未破裂动脉瘤幕上开颅中使用LD是导致术后低颅压(intracranial hypotension, ICH)的最常见原因。ICH通常表现为直立性头痛和广泛的神经系统症状。年龄较小和女性是脑脊液引流术后发生ICH综合征的危险因素。尚缺乏标准来定义该并发症，不仅诊断标准，而且治疗策略也是一个讨论的话题。大多数研究倾向于保守治疗，主要包括卧床休息和补液。此研究报告了一例LD辅助手术切除侵袭性蝶眶脑膜瘤后发生严重ICH综合征的病例。同时进行了文献回顾，分析了颅底手术后ICH综合征的临床特点和治疗方案。

一49岁女性，WHO I级右侧巨大蝶骨嵴脑膜瘤，右侧面部麻木、眼球突出和复视。2009年行右侧翼点开颅手术，病变次全切除。4年后，行耳喹脲检测，行部分岩骨切除术和外耳道缝合术。2020年患者因右侧眼球突出和右侧眼球运动障碍再次入院。增强MR示颅内占位均匀强化，部分骨化的脑膜瘤侵犯颞窝、翼窝、蝶窦、筛窦、海绵窦，引起严重的眶外侧壁反应性骨质增生。经过多学科讨论，决定行眼眶视神经管减压术。手术目的是缓解眼球突出，预防视神经压迫。全麻后，置入LD。患者仰卧位，原翼点开颅。骨瓣去除后，缓慢释放脑脊液40ml，以适当松弛额叶。在导航辅助下，磨除外侧增生骨质直至达到视神经管并对视神经进行减压。手术结束时，取出LD，加压包扎。

术后眼球突出改善3天后，患者突然出现意识错乱和嗜睡。CT示右侧硬膜外积液，脑中度受压，中线移位。患者意识障碍进行性加重。脑电图未见癫痫样改变。为除外脑膜炎，行腰椎穿刺，结果显示脑脊液压力极低，无其他化学或微生物改变。头颅MRI示低颅内压征象，硬脑膜弥漫性强化，脑组织下移，中线移位较前CT略有缓解；在额颞叶未观察到缺血或脑水肿迹象。行腰椎CT示在LD穿刺点椎旁组织轻度肿胀。1周后腰骶部MRI未见脑脊液积聚的征象。考虑ICH综合征诊断，给予轻度Trendelenburg体位，给予生理盐水100ml/h、地塞米松8mg、3次/ d、氨茶碱240mg、2次/ d静脉滴注。保守治疗后临床症状逐渐改善，神经功能恢复正常，影像学改善。

图1. (a)术前MRI示大巨大脑膜瘤侵犯右侧海绵窦、蝶窦和筛窦、颞下窝和翼下窝，导致显著的眶外壁骨质增生伴右眼突出。(b)既往翼点开颅术的征象。

图2. 术后(a) 3、(b) 6和(c) 7日连续CT示，硬膜外积液进行性减少，中线右向左移位减少，同时患者的神经功能状态改善。

脑脊液LD在神经外科有诸多应用。术中通过降低颅内压和松弛脑组织，可以减少对脑实质的牵拉，增加手术空间和手术可操作性。ICH综合征是LD辅助颅内手术的一种非常罕见的并发症。

Grady等回顾了530例术前LD的颅内手术。13例(2.4%)患者术后出现头痛，其中7例经保守治疗未改善，需要硬膜外血贴治疗。随访1年后，这些患者未观察到与脑脊液引流相关的新发神经功能缺损。Samadani等回顾性分析了75例神经外科患者，发现在46例行开颅动脉瘤夹闭患者中，3例(4%)患者出现术后ICH综合征。Komotar等报道，在开颅动脉瘤夹闭和术中脑脊液引流的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，MRI显示脑组织下移的发生率为8%。手术时间延长和入院CT显示全脑水肿被确定为危险因素。由于导致神经功能恶化的多种可能原因(如血管痉挛)，ICH综合征的诊断可能更加困难。LD常用于经鼻内镜颅底手术，术后常进行持续引流以降低脑脊液颅内压，从而降低脑脊液漏的风险。最近的一项研究回顾了249例患者，术中留置LD的患者中，7例(2.8%)出现直立性头痛，经治疗2-8 d(中位数3 d)后症状消失(保守治疗4例，血贴治疗3例)。在非内镜颅底手术中，很少有病例报告LD引起的ICH综合征。本研究介绍了持续性脑脊液漏的一些危险因素，如低质量指数(BMI)、硬膜外脂肪含量低、愈合过程改变等。此外，单侧从颅底广泛剥离硬脑膜会加重中线移位伴发的低颅压。同时，多次尝试腰椎穿刺留置LD，尤其是使用较粗穿刺针，可能会增加LD拔除后持续性脑脊液漏的风险。此外，Motoyama等报道了颞侧开颅术为独立危险因素，该手术入路可能导致更严重的脑肿胀和更大的脑池开口，从而导致脑脊液引流增加。

ICH可表现为类似脑膜炎的情况。影像学上，中线移位可以错误地用术后水肿来解释，从而延误了ICH的诊断。本病例的特征是意识障碍恶化，但无特异性体征。鉴别诊断是伴有中线移位的脑水肿和低颅压。排除感染和癫痫原因后，腰穿测得低颅压；头颅MR征象如脑组织移位、硬膜外和硬膜下积液、硬脑膜造影增强等，均证实了ICH的诊断。不建议手术治疗，ICH综合征手术引流液可导致神经功能进一步恶化并最终导致死亡，这一点对于决策至关重要。ICH最常见的治疗方法是卧床休息、Trendelenburg体位和积极扩容补液，严重者考虑硬膜外血贴修补。目前还在开展不同的研究探索药物疗法，以改善保守治疗。Schievink指出，使用类固醇、咖啡因和茶碱可以改善临床症状，而硬膜外血贴仍然是严重患者的最佳治疗选择。

LD是颅脑手术尤其是颅底手术中常用手段之一，但并非没有风险。在几种并发症中，ICH综合征可能危及生命。无论在何种情况行LD，神经外科医生都必须意识到这种情况，因为建立正确的诊断对于进一步迅速和正确的治疗决策至关重要，二次手术可能会导致严重的并发症。保守治疗是有效的；硬膜外血贴用于难治性和严重的情况。