↓ 神经外科专题丨128

脊椎滑脱是指椎弓关节间的解剖缺陷或骨折。脊椎滑脱可进一步发展为脊椎前移，即椎体相对于其他椎体在一个或多个层面发生位置前移。脊椎滑脱可进一步分为退行性和松解性(峡部裂性)。退行性脊椎滑脱是由于后关节突关节和/或椎间盘的破坏，通常见于L4/L5水平。松解性滑脱多发生在L5/S1。Meyerding分型常用来描述X线或磁共振成像(MRI)上椎体滑脱程度: 由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎体上缘交角处，测量其前移程度。 前移在25%以内者为Ⅰ度，在50%以内 者为Ⅱ度，超过50%以上者为Ⅲ度，超过75%者为Ⅳ度。滑脱超过100%者称为全滑脱即Ⅴ度。

退行性滑脱在50岁之前很少出现，退行性改变在50岁之后女性发展更快。松解性改变是由关节间的重复应力引起的，如过伸。这些损伤通常发生在举重、体操和美式足球等运动中。许多退行性和松解性滑脱患者可能长期无症状。常见的临床表现可能包括腰痛、神经根病和神经源性跛行。患者可采用保守或手术治疗。最初采用非手术治疗，包括使用非甾体抗炎药(NSAID)缓解疼痛、硬膜外类固醇注射和适当运动。手术方法包括减压融合术，通常用于神经根性疼痛或神经源性跛行的患者。

Garet等(2013)进行了一项系统综述，以评估非手术治疗在峡部裂和峡部滑脱患者中的作用。对于手术治疗与保守治疗孰优孰劣尚未达成共识。虽然手术治疗对大部分患者是可行的，但可能不适用于其他患者。病人常问的一个问题是如果保守治疗结局怎样。关于这个问题的研究很少。本研究的目的是评估保守治疗对松解性腰椎滑脱患者的预后影响。

结果

讨论

脊椎滑脱症是较常见的疾病，是指上一节段椎体与下方椎体脱离而向前方移位，最常见于腰骶椎之间，下腰段亦可发生。病因较复杂，一般都认为本症与肥胖、慢性疲劳应力、先天发育、外伤或退行性变等因素有关。对于可能的病因1.由于解剖因素，下腰椎承受应力较大，腰椎又是活动最多的部位，椎弓根峡部所受应力较大，反复的受力使峡部发生疲劳骨折，峡部发育异常、薄弱及该处承受剪切力等，即可引起峡部崩裂，使椎体不稳而向前移位。2.肥胖体型，重量增加使腰椎前突，引起椎间关节囊与前后纵韧带松弛。以及患有内分泌紊乱或某些代谢疾病均为发生本症的诱因。3.退行性改变，尤其是椎间盘的退行性变，关节突关节高度降低，使前纵韧带和后纵韧带松弛，使椎间高度下降，椎体发生移位，腰椎椎体发生异常常运动，称为退行性脊椎滑脱症，一般也是向前移位，少数为向后滑脱。不伴有峡部裂。

在这项研究中，26例滑脱患者中有25例选择非手术保守治疗。在26名患者中，无显著性别差异（p=0.24）。根据已知文献，大多数松解性畸形处于L5/S1水平（84.6%的松解性滑脱患者）。Garet等人对10项研究进行了系统综述，评估了非手术治疗在腰椎峡部裂和滑脱中的作用。在这10项研究中，5项研究结果显示手术干预比保守治疗更成功，1项发现无明显差异。Möller和Hedlund发现手术患者与保守治疗(力量/姿势锻炼)相比，疼痛和残疾等级指数有显著改善(p<0.01)。Freedman等研究表明，与非手术治疗相比，糖尿病患者从脊柱手术中获益。非手术治疗优于手术治疗，佩戴支具和恰当运动被是最有益的干预措施。此外，与此研究相似，保守治疗更适合于滑脱程度较低的患者。在这4项研究中，只有2项报告非手术治疗优于手术治疗，其中1项研究显示手术显著改善，1项无差异。3项研究强调运动可显著改善疼痛症状，其中一项研究提示特定的腰椎稳定运动与其他运动相比获益最大。运动/物理疗法是改善症状的最有效方法。

此研究随访的20例患者中，9例患者(45%)报告了神经根症状和背痛。Kalichman和Hunter建议，对于所有有或无神经症状的退行性腰椎滑脱患者，保守治疗应作为初始疗程;但有神经系统症状的患者可能会进展到需要手术。此研究结果表明，主要症状为非特异性背痛的稳定型腰椎滑脱患者即使存在严重的椎间孔狭窄，也可以采取非手术治疗。15例(57.7%)II度滑脱和22例(84.6%)椎间孔狭窄患者进行了保守治疗。经验提示非手术治疗的持续时间越长，需要手术的可能性越低。在随访20例进行非手术治疗的患者后，平均疼痛评分降低了36.9分。使用ODI评分，患者之间的差异很大，哪一种活动最影响症状没有明确的一致性。总共有15例(75%)患者报告ODI百分比大于50%。当被问及哪一种保守治疗方法有助于缓解疼痛时，20名患者中有8人表示，锻炼能最大程度地缓解疼痛。患者主要有不随体位而变化的非特异性背痛，而不稳定性疼痛则因站立而加重。9例患者有神经根性疼痛，但不是主要症状。

通过恰当的评估，松解性腰椎滑脱的非手术治疗是一种合理的选择。患者进行保守治疗的时间越长，需要手术干预的可能性越小。即使是没有神经根性疼痛的重度影像学椎间孔狭窄似乎也不会促使患者进行手术治疗。