↓ 消化病学专题丨11

大肠梗阻（LBO）是普外科和结直肠外科的常见病种。LBO应紧急手术干预，死亡率高达9.8%至20%。LBO占所有肠梗阻的20%至25%，在老年人中更常见。LBO的病因分为功能性、良性和恶性原因。LBO最常见的病因是结肠或直肠腺癌（占病例的50%至60%）、憩室狭窄和扭转。治疗应侧重于具体病因。

病因

LBO的病因多种多样，但可分为功能性、良性和恶性原因（表1）。LBO的功能性病因包括急性结肠假性梗阻（Ogilvie综合征）和便秘。良性病因最常见的包括肠扭转（约占LBO 的10%至17%）和憩室狭窄（约占LBO的10%）。不常见的病因是克罗恩病狭窄、疝气、粘连、肠套叠、憩室狭窄、吻合口狭窄、子宫内膜异位症、腹膜后纤维化、粪便嵌塞和异物。

表1. 大肠梗阻的病因

恶性肿瘤是LBO最常见的病因，占病例的50%以上。10%至30%的结直肠癌最初表现为 LBO。由于降结肠管腔较小，梗阻在降结肠中更常见。其他腹腔内肿瘤（胰腺癌、卵巢癌和淋巴瘤）也可能发生转移性疾病或外部压迫。

诊断

临床表现、体格检查和实验室检查

LBO 患者常表现为腹痛、腹胀和顽固性便秘。与小肠梗阻相比，LBO患者出现恶心和呕吐的可能性较小。症状发作的时间有助于鉴别LBO的病因，因为症状发作迅速的患者更容易发生扭转，而症状逐渐发作可能提示恶性病变或狭窄。既往左下腹疼痛发作可能提示憩室病，而全身症状（如疲劳和体重减轻）可能提示恶性肿瘤。

直肠指检有助于识别远端肿块或粪便嵌塞。体格检查和生命体征改变（如腹膜炎、发热、心动过速和低血压）可能提示穿孔，需要立即手术。白细胞增多和乳酸性酸中毒的实验室检查结果提示缺血。术前白蛋白可以用来评估患者的营养状况。也可以检测肿瘤标志物，尤其是癌胚抗原（CEA）。最终，需要影像学检查才能明确诊断。

影像学检查

腹部X线平片价格低廉，可在床旁进行，并能快速识别气腹。腹部X线检查对识别LBO 的敏感性和特异性分别为84%和72%。腹部X线检查对肠扭转最有帮助。造影剂灌肠也可用于LBO的诊断，可以识别梗阻的程度，敏感性为96%，特异性为98%。然而，及时获得造影剂灌肠可能很困难，并且患者依从性差。

除非患者血流动力学不稳定或有弥漫性腹膜炎的发现，否则需通过计算机断层扫描 （CT）进一步评估。显示LBO的CT示例如（图1）所示。CT可以提供有关LBO病因和位置的信息。LBO的CT典型表现包括扩张结肠内的空气/液体水平，以及口腔造影剂无法通过远端，并伴有梗阻点管腔直径的变化。CT发现，如肠壁增厚、肠壁强化、积气和腹腔积液，可提示缺血和穿孔。其他发现，如提示炎症性肠病或憩室炎的管壁增厚和过度增强，或提示恶性肿瘤的腔内肿块，有助于确定LBO的病因。结肠扩张，盲肠直径大于9厘米，左结肠直径大于6厘米。盲肠大于12 cm时，穿孔的风险增加。

图1. 计算机断层扫描（CT）显示大肠梗阻伴横结肠扩张和降结肠交界。(A)轴向视图。(B)矢状视图。(C)冠状视图。

治疗

一般原则

LBO患者的治疗应以具体病因为指导。血容量不足和电解质失衡的LBO患者，需要静脉输液复苏和补充电解质。脓毒症、缺血或穿孔体征的患者，需要抗生素治疗。有明显恶心和呕吐或影像学检查有胃或小肠扩张证据的患者应进行胃肠减压。

对于病情稳定且有恶性梗阻且无缺血或穿孔体征的患者，可考虑放置金属支架 （SEMS）。继发于结直肠癌的梗阻是SEMS的主要适应证。SEMS可用于姑息治疗或作为手术前准备。支架置入后，择期手术进行根治性切除，常见于一期吻合术。与立即手术相比，SEMS 是合适患者的首选方法。SEMS 置入的成功率约为70%至80%，但与多种并发症相关，包括穿孔（5%）、支架移位、出血和再梗阻。

如果进行梗阻段切除术，应仔细考虑是否进行一期吻合术或近端分流术。进行吻合术的决定取决于梗阻的位置、术前类固醇或免疫抑制、患者的营养和血流动力学状态以及穿孔或是否有粪便污染。术中辅助检查可以评估渗漏风险，包括漏气试验、柔性内窥镜评估和吲哚菁绿血管造影。在高危病例中，应考虑近端分流吻合术。最后，在粪便严重污染、脓毒性休克和大量（>300 mL）失血的情况下，或近端结肠严重扩张且大小不匹配的情况下，应进行Hartmann手术。

大肠癌

梗阻性结直肠癌的切除应遵循肿瘤学指南，包括切缘和结肠周围淋巴结和肠系膜淋巴结检查。如果术前未完成，应在术后完成分期、CEA 值和结肠镜检查。对于直肠癌患者，应考虑近端分流治疗低位癌，以便在根治性切除之前完成新辅助治疗。梗阻性癌症患者的长期预后较差（5年生存率为16% vs 37%）。对于老年患者和术前功能状态不佳和/或有转移性或腹膜疾病的患者，应进行姑息治疗咨询，因为姑息性手术与高并发症发生率、再入院率和再梗阻率以及有限的预期寿命有关。这些患者可能更适合姑息性支架置入，除非他们正在接受抗血管生成药物贝伐珠单抗治疗。

狭窄

导致LBO的狭窄可能由憩室炎、缺血性结肠炎、克罗恩病或既往手术吻合引起。其中憩室狭窄导致LBO占比约10%至20%。憩室狭窄的手术治疗包括憩室近端切除，以防止憩室炎复发。憩室狭窄支架置入术成功率低和并发症发生率高（包括穿孔和瘘管）有关。对于继发于克罗恩病的狭窄，可尝试球囊扩张术，尤其是当狭窄位于回结肠部位时。

结论

LBO患者需要紧急干预，以防止穿孔并确保最佳预后。CT扫描是最快速、最明确的诊断工具。穿孔和腹膜炎与较差的预后相关，因此对于风险最高的患者，需要果断的手术干预。作为立即手术的替代方法，可以考虑对结直肠癌患者进行SEMS，对克罗恩病狭窄患者进行球囊扩张术。需要仔细考虑患者和疾病特征，以实现最佳手术治疗。

讨论

大肠梗阻是一种外科急症，必须迅速将其与假性梗阻鉴别，以确保予以及时、正确的治疗。对于所有出现大肠梗阻的患者，均应考虑恶性肿瘤的可能性。如果持续存在心动过速、发热和/或腹痛及压痛，应怀疑肠穿孔的可能性。

肠梗阻最常见病因为：粘连、疝及肿瘤；若无既往手术或疝。呕吐及液体进入第三间隙液，可致血容量不足。长期梗阻可导致肠管缺血、梗死及穿孔。手术修复前予胃肠减压及补液治疗。若患者因肠粘连反复肠梗阻，急诊手术前应先尝试胃肠减压。