↓ 神经外科专题丨126

胸腰椎爆裂骨折是相对常见的损伤，占所有脊柱创伤性骨折的54% -90%。其手术治疗仍存在争议，尤其是最佳手术策略的选择。手术的主要目标之一是重建椎体前后柱，以保证生物力学负荷分布，并降低远期进一步畸形的风险。

爆裂性骨折的治疗方法包括前路、后路或联合入路，目的是提供初步稳定性(主要是恢复椎体前部)，并纠正最终的病理性后凸畸形。虽然前路手术为恢复前柱提供了更好的手术视野和操作空间，但此入路与显著的并发症发生率相关，尤其是上胸椎和下腰椎。此外，此节段往往需要普外科或胸外科医生的配合，创伤患者的整体管理更加复杂。一些研究将后路经椎弓根入路描述为一种安全有效的胸腰椎爆裂骨折治疗方法，此方法可以通过后方手术入路进行脊髓减压和环周重建。虽然该入路被认为安全可行，但也存在缺点，特别是与手术入路相关的解剖范围和硬膜囊的死角有关。为了最大程度的避免这些不足，选择使用基于术中三维锥体束CT扫描的图像引导系统(IGS)，并结合脊柱导航进行辅助。本研究旨在评估脊柱导航辅助下一期后路椎弓根椎体次全切除和关节融合术治疗创伤性胸腰椎爆裂骨折的可行性，包括手术技术、前柱重建、神经功能恢复和并发症发生率。

表1. 主要手术步骤和技术细节概述

讨论

胸椎和腰椎爆裂骨折的管理和治疗具有挑战性。手术治疗的重点是精确减压(如果需要)和初步稳定，以恢复椎体高度和脊柱序列，同时最大限度地减少术后并发症和减少总住院时间。许多分类方法通过加权损伤严重程度评分提供诊断和预后信息，从而为治疗决策提供帮助。但是，关于最佳策略的选择总是要根据具体情况而定，并且仍然存在争议。胸椎和腰椎骨折的手术治疗可分为单纯前路、侧路和后路，也可分为前后联合入路。

在过去的十年中，诸多研究描述了一种结合后路、前柱重建及椎体融合的后路手术，与传统的前后路联合手术相比，具有良好的临床效果和较低的并发症发生率。此研究对19例胸腰椎爆裂性骨折患者在脊柱导航辅助下，行一期后路椎弓根椎体次全切除、关节融合术的技术及疗效进行了分析。在技术方面，此研究提出：首先，融合器和预置空间的匹配，必须满足生物力学预期结果和实际解剖可能性之间的差距。第二，在中线和对侧结构处存在一个关键的解剖死角，特别是在单侧暴露时，可能限制深部、内侧和对侧的骨质取出。最后，置入椎间融合器的空间很窄，因此在手术操作过程中造成硬膜囊和下段神经根意外损伤的风险相对较高。术中神经导航系统的使用解决了部分不足。神经导航提供了三维层面最深区域的持续可视化，能够“实时”模拟和监测置入椎间融合器所需的确切骨移除量，以及椎间融合器本身的位置。通过这种方式，可以根据钛笼的形状进行部分次全切除。后一种技术允许最大限度地减少不稳定性，而骨折椎体的剩余部分可以作为一个框架，允许融合器的调整，从而有利于第二次骨性融合。

该入路最常见的并发症包括伤口感染、术后血肿、硬膜撕裂、术后新发神经功能缺损和长期内固定失败。此研究观察到1例暂时性肌无力和2例硬膜撕裂，这与融合器定位时硬膜囊水平或神经根入髓区过度牵拉有关。1例发生内固定失败(单侧螺钉松动)，但未行进一步手术翻修。这些并发症可能受到不同因素的影响，学习曲线是最主要的因素，暴露和置入融合器所需的手术时间逐渐减少也证明了这一点。其他因素可能包括融合器的尺寸不够，过度的矫正操作，以及使用较短的固定装置，特别是在术前胸腰椎连接处存在显著节段性后凸的情况下。

此研究所提出的方法具有显著优势。首先，该入路基于脊柱后方解剖，这是所有脊柱外科医生都熟知的。此外，还提供即时神经结构减压和360度生物力学支持。其次，术中神经导航系统的使用使术者更有信心，特别是在次全切除的初始阶段。此外，获得连续和“实时”可视化的可能性可以有助于决定是否继续进行进一步的骨质移除或确定融合器放置位置，从而减少了对连续透视的需求。最后，通过单侧入路的有限暴露，结合个体化的部分切除，可以克服对较长固定装置的需求，减少出血，减轻术后疼痛，加快神经功能恢复，缩短总住院时间。

一期后路椎体次全切除内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折安全、有效。该术式在一期手术中提供了良好的360度重建，在后凸畸形复位、生物力学稳定性和减少创伤方面取得了令人满意的效果。脊柱导航是克服现有技术限制的有效手段。