↓ 消化病学专题丨10

结肠扭转占美国所有大肠梗阻的10%-15%。它最常发生在乙状结肠或盲肠。结肠扭转的发病率和死亡率较高。结肠扭转发生在肠的肠系膜上，导致大肠梗阻和缺血。是仅次于恶性肿瘤和憩室炎的第三大常见原因。虽然发病率在上升，从2007年的17888人住院增加到2017年的21715例，但住院死亡率在此期间从7.6下降到6.2%。

乙状结肠扭转

流行病学

结肠扭转最常见的位置是乙状结肠。治疗的首要目标包括评估结肠生机、缓解梗阻和预防复发。大约60-75%的结肠扭转患者的扭转部位在乙状结肠，患者通常年龄较大，且为男性，与慢性便秘或肠道运动障碍有关。

临床表现

患者可能有非特异性症状，包括腹痛、腹胀、痉挛、恶心、呕吐和便秘。患者可能有长期便秘并急性恶化的病史，腹痛可能局限于左下腹部或范围更广，25%的患者会出现腹膜炎和休克症状，伴有出汗、呼吸急促、心动过速、发热和低血压。这些体征通常与肠缺血或穿孔有关，需要紧急干预。

诊断

乙状结肠扭转的诊断通常是通过影像学检查。60-80%的病例中，腹部X线片可见“咖啡豆”征象。腹部X线片也可能显示小肠扩张伴气液平面。怀疑有缺血或穿孔，可以行计算机断层扫描（CT）（伴或无造影剂）确认诊断。CT扫描对乙状结肠扭转的敏感性为100%，特异性大于90%。常见的影像学表现包括肠系膜水肿，肠壁强化减弱、肠扩张和门静脉气体均提示缺血伴坏死。如果CT不能诊断，可考虑水溶性造影剂灌肠，典型影像表现为“鸟嘴”征提示梗阻部位管腔狭窄。

治疗

在诊断性检查的同时，患者需要立即复苏、纠正电解质和升压治疗。对于表现为腹膜炎和缺血性坏死或穿孔的患者，需要急诊手术切除受累节段。对于持续血流动力学损害的患者，应考虑行结肠末端造口术，以缩短手术时间，降低吻合口瘘的风险。对于无缺血或穿孔迹象的稳定患者，行乙状结肠镜检查，以评估乙状结肠的活力，并进行复位和结肠减压。如果粘膜无异常，内镜下复位是乙状结肠扭转的一线治疗方法，有60-95%的病例复位成功。复位后，应放置肛管，持续进行结肠减压和预防复发性扭转。肛管至少放置48小时，防止复发。

图1.结肠扭转的常见位置。结肠扭转最常见的位置是乙状结肠(A)和盲肠(B)。盲肠扭转有三种类型：1型为结肠长轴周围的轴向扭转，2型为盲肠绕回肠末端扭转的环状扭转，3型为盲肠基底部或盲肠向上折叠。

图2. 结肠扭转的影像学表现。对于乙状结肠和盲肠扭转，腹部X线片可以诊断。乙状结肠扭转的经典表现是“咖啡豆”征。

术后注意事项

乙状结肠扭转的发病率和死亡率都很高。从2002年至2010年，国家住院患者样本数据库报告的死亡率约为10%。肠缺血或穿孔、老年、凝血功能障碍、慢性肾病或有造口的患者死亡更为常见。乙状结肠切除术后乙状结肠扭转最常见的并发症是术后肠梗阻。

盲肠扭转

流行病学

盲肠扭转是一种少见的疾病，占大肠梗阻的不到5%，占所有肠扭转的10-40%。与其他类型的扭转相比，年轻女性患者居多，尽管有报道称在老年痴呆患者中盲肠扭转发病率在增加，特别是在亚洲国家。老年患者盲肠扭转主要是由于慢性便秘、远端梗阻或老年性痴呆。文章中介绍了三种类型的盲肠扭转：轴向（1型）、环（2型）和基底部（3型；► 图 1)。

临床表现

盲肠扭转的患者通常表现为大肠梗阻的体征和症状，包括腹痛、腹胀和便秘。腹痛可呈弥漫性或局限于右腹部。在穿孔或坏疽的情况下，患者可出现出汗、低血压、心动过速、发热和精神症状。体格检查通常发现腹部触诊压痛，肠破裂或穿孔引起腹膜刺激征，集中在右侧或中腹部。直肠指诊可能显示直肠空虚。也可能存在其他病理变化，包括急性肾损伤、代谢紊乱和脱水。实验室检查可能正常，或可能显示代谢性酸中毒、白细胞增多或电解质紊乱。

诊断

最初的影像学检查包括腹部平片，典型的显示“咖啡豆”或充满空气的膨胀肠环，向左上象限突出。穿孔的情况下，可能显示腹腔内游离空气。X线仅诊断25-40%的盲肠扭转，如果X线无法诊断，应行CT增强检查。CT表现包括肠系膜扭转、旋转征（盲肠和结肠的塌陷环）、咖啡豆征或鸟喙征（输入和输出肠袢逐渐狭窄至扭转点）。

治疗

所有患有盲肠扭转的患者都应立即进行手术准备，并考虑进行紧急手术。

术后注意事项

盲肠扭转的发病率和死亡率都很高，即使需要及时进行手术干预。在55%以上的17例患者发生术后并发症，据报道死亡率在6-33%之间。最常见的术后并发症包括伤口感染、肠梗阻、吻合口漏、腹腔内脓肿和脓毒症。

结论

结肠扭转，最常发生在乙状结肠或盲肠，是大肠梗阻的第三大原因。患者在检查时通常表现为腹胀、腹痛和直肠空虚。手术治疗前需要快速评估肠道生机，缓解梗阻和预防复发。对于没有乙状结肠扭转的肠损伤的稳定患者，最初考虑内镜治疗，而其他结肠扭转都需要急诊手术切除。结肠扭转的发病率和死亡率很高。

讨论

结肠扭转的治疗

一般治疗：禁食水，并行胃肠减压。输液纠正水电解质平衡紊乱。抗生素预防感染。

非手术治疗：1. 对结肠扭转早期，可试行纤维结肠镜复位，尤其乙状结肠扭转成功率较高。2. 乙状结肠扭转早期，可在明视下把结肠镜插入到梗阻处，肛管穿过梗阻部位后常有稀便和气体猛力冲出，患者立即感到异常轻松，为复位的标志。为防止复发可保留肛管2～3日。

手术治疗：盲肠扭转如非手术治疗无效，或有可疑绞窄，应尽早剖腹探查。若腹腔渗液较多，必须行腹腔冲洗并行橡皮管引流，以减轻全身中毒症状；手术后还需大量抗生素治疗。

横结肠扭转的处理原则是若单纯机械扭转，可分离粘连后复位。如有坏死，则行坏死肠管切除，横结肠对端吻合术及必要的腹腔引流术。乙状结肠扭转，若可疑肠绞窄或乙状结肠镜发现扭转梗阻的肠黏膜坏死和溃疡，则应及时手术治疗。如多次复发的乙状结肠扭转，应择期手术切除过长的肠管一期吻合。