继经皮后外侧椎间盘切除术后，近年来发展起来的经椎间孔内镜腰椎间盘切除术（PELD）正成为腰椎间盘突出症（LDH）治疗的首选方法之一。但是，为了更加安全的经皮入路和内镜的准确定位，需要X线透视辅助。X线透视技术是脊柱手术必备手段之一，但其频繁使用引发了对手术人员辐射暴露的担忧。研究表明，骨科医生甲状腺恶性肿瘤的发病率增加，以及手部的辐射暴露显著升高。手术人员的辐射暴露与多种因素有关，包括总曝光时间、射线与术者的距离、射线方向、术者在手术区域内的位置以及防护罩的使用。最近的研究讨论了各种经皮脊柱手术中辐射照射的影响，如椎体成形术、后凸成形术、经皮椎弓根螺钉置入术、微创经椎间孔腰椎间融合（TLIF）和PELD。为了减少透视过程中的照射，目前的研究集中于C臂定位、脉冲透视和准直透视等技术。目前还没有公开发表的临床研究比较脊柱手术使用准直透视与标准透视对术者的辐射剂量。本研究的目的是评估准直透视在减少经椎间孔PELD辐射剂量方面的有效性。

图1：经皮内镜腰椎间盘切除术（PELD）中使用的（a）标准透视和（b）准直透视示例。

图2（a）非椎间孔成形术组标准透视和准直之间的辐射剂量比较。（b） 椎间孔成形术组标准透视和准直透视的辐射暴露比较。（c） 标准透视和准直透视之间辐射剂量的总体比较。

1991年，国际辐射防护委员会（ICRP）将建议的职业年度最大全身辐射暴露量调整至20 mSv/y。但是，国家辐射防护和测量委员会（NCRP）已将诊断医生的限值设定为50 mSv/y。Ul Haque等人使用二维（2D）常规透视评估脊柱外科医生的年度全身和甲状腺辐射，并确定外科医生每年接受13.49 mSv（1.349 rem）的全身辐射。手术人员的辐射暴露与多种因素有关。这些因素包括总曝光时间、射线与术者的距离、射线方向、术者在手术区域内的位置以及防护罩的使用。在最近的一项研究中，Ahn等人评估了外科医生在PELD期间的辐射暴露，并计算了每年允许最大手术数量，但是并未发现手术时间和透视总时间之间的相关性。并且，结果显示每个操作水平的辐射剂量如下：颈部，0.0785mSv；胸部，0.1718mSv；右上臂，0.0461 mSv；左无名指，0.7318 mSv；和右无名指，0.6694 mSv。这些结果与此研究结果相一致。在此研究中，当剂量测定在铅裙上方进行时，无论采用何种透视技术，外科医生的平均辐射暴露量均为0.073 mSv；总透视时间和手术时间之间也没有显著的相关性。在Ahn等人的研究中，铅项圈和铅围裙的防护效果分别降低了96.9%和94.2%的辐射剂量。就全身辐射而言，每年可使用铅围裙进行5379次手术，而不使用铅围裙只能进行291次手术。这些结果表明，即使遵守职业暴露剂量限值，也不存在电离辐射绝对没有危险的辐射剂量阈值。

Yamashita等人揭示了脉冲和准直X线在减少C臂透视产生的辐射暴露剂量方面的有效性。在尸体研究中的结果表明，当发射源在手术台下时，准直透视剂量计上的辐射剂量大大低于标准透视; 用两个独立的剂量计对准直透视和标准透视进行比较，计算得到的剂量比分别为73.6和75.6%。同样的趋势在手术台上方的发射源和横向位置也被观察到。但是，此研究表明，使用准直透视时，辐射暴露减少更明显(总体减少65%，非椎间孔成形术组减少56%，椎间孔成形术组减少74%)。这种差异是原因可能为:准直透视是基于使光线以更垂直的角度而不是呈扇形散开的原理。

在两个独立的研究中，Mroz等人评估了后凸成形术和经皮椎弓根螺钉置入过程中眼睛、四肢和全身的辐射暴露。测量了后凸成形术中全身暴露量为0.248±0.170 mSv/椎体，眼暴露量为0.271± 0.200 mSv/椎体，手部暴露量为1.744±1.173 mSv/椎体，经皮椎弓根螺钉置入过程中，眼暴露量为0.0235 mSv/枚，手暴露量为0.103 mSv/枚。建议使用“不干涉”技术和适当的屏蔽(如铅眼镜)来减少眼睛和手部受到的辐射。

Qin等使用基于透视的导航系统进行辅助定位，评估了PELD的辐射暴露和操作时间。将三维(3D)打印导航仪器和基于透视的导航系统与传统的2D荧光透视进行了比较。与传统的2D透视相比，使用基于透视的导航系统的PELD显示出更低的手术、透视和访问时间。在PELD手术中，为了确定轨迹、提高精度和减少辐射暴露，使用了O型臂、术前规划软件和超声容积导航技术。这些新方法虽然有效，但大多需要复杂的技术设备，比标准透视更昂贵，难以在临床中推广应用。但是，准直透视不需要任何额外的费用、设备及技术。在标准透视仪器上，可以很容易设置为准直透视模式。

本研究最重要的目的是表明脊柱外科医生在其职业生涯中有暴露于过量辐射的风险，可以通过使用准直透视大大减少辐射暴露。在准直与标准透视中，此研究表明准直透视可减少经椎间孔PELD时术者的辐射暴露。在未来的研究中，比较脉冲透视、准直和标准透视在不同脊柱外科应用中的辐射暴露，将有助于更好地了解在各种脊柱手术中减少辐射暴露的最佳成像技术。

此研究结果表明在经椎间孔PELD过程中使用准直透视可以显著减少脊柱外科医生的辐射暴露。因此，在经椎间孔PELD时应考虑使用准直透视技术。