22%-30%严重头部外伤伴颅底骨折与脑脊液漏有关。大多数前颅底（ASB）骨折由闭合性头部外伤引起，穿透性损伤不太常见。10%-25%的脑膜炎与创伤后脑脊液漏相关，增加了10%的死亡风险。ASB硬脑膜缺损的修复与脑膜炎发展的显著性和风险降低相关。伴有脑脊液漏的ASB骨折的治疗方法多种多样，通常根据患者或术者经验进行个体化治疗。在此研究中，伴脑脊液漏的单纯颅底骨折或不太广泛的前颅底骨折最常用的修复方法是内镜下经鼻或眶上扩大入路。开放手术修复的适应症包括:伴或不伴穿透性鼻中隔损伤的开放性颅脑损伤、广泛的骨缺损、或粉碎性鼻中隔骨折、创伤性鼻窦破坏，无法使用带血管蒂的鼻中隔皮瓣，以及保守治疗难以治愈的大量脑脊液漏。

由于手术操作空间有限，位于ASB后部硬脑膜缺损的修补具有独特的挑战性。并且，在狭窄的手术空间内，硬脑膜致密且薄，很难用使用标准技术缝合，增加了术后脑脊液漏的风险。另一方面，在多发性缺损或粉碎性骨折导致的广泛硬脑膜撕裂伤的情况下，识别所有缺损部位可能是一个巨大挑战。传统的ASB硬脑膜修复技术包括通过开放和/或联合手术入路使用各种自体或合成材料进行修补。尽管使用了开放和/或内镜技术，但持续性脑脊液漏的再手术率在0-12.5%之间，围手术期脑膜炎发生率在1-12.7%之间。Anasto Clip (LeMaitre Vascular, Burlington, Massachusetts, United States)是一种非穿透性钛夹，最初是为血管吻合而设计的。此研究描述了一种非穿透性钛夹修复外伤后ASB硬脑膜缺损的技术。

图1：术中照片（A，B）显示了使用钛夹的新型硬脑膜闭合技术

图2：术中照片（A）和（B）显示钛夹修复硬脑膜前后

将颅内空间与鼻腔完全分离，同时最大限度地减少脑脊液漏复发是ASB硬脑膜缺损手术治疗中的关键的步骤。扩大内镜修复技术和使用双蒂皮瓣，已被证明有助于实现这一目标。与自发性脑脊液鼻漏的患者相比，外伤患者通常面临独特的挑战。对于鼻部解剖结构破坏的穿透性损伤尤其如此。但是，大多数出现脑脊液鼻漏的创伤患者都遭受了闭合性头部损伤。虽然内镜下一些缺损清晰可见，但具有扭曲复杂骨折线和解剖结构水肿使得内镜下全面识别硬脑膜缺损变得相当困难。骨折向外侧延伸并超出眶板边缘的硬脑膜缺损是内镜技术的限制。双额入路可以很好地进入前颅底。但这可能是会增加一些手术并发症的发病率。双额入路常见的适应症包括对不太复杂的颅底骨折进行保守治疗后持续存在脑脊液漏。与传统的开放式入路相比，经鼻内镜入路表明相关并发症的发病率和死亡率降低。因此，此研究机构更偏向于通过经鼻内镜来处理脑脊液漏。但是，对于具有广泛颅底缺损或因不同原因需要开放入路的创伤患者，推荐使用双额入路，可以广泛暴露前颅底和采集带血管蒂的颅周皮瓣。血管化带蒂皮瓣在修复前颅底缺损方面似乎比游离组织移植更有效，特别是在高流量脑脊液漏或缺损大于1cm的情况下。带血管蒂的颅周皮瓣通常由眶上动脉和滑车上动脉供血，可有效触及大多数鞍区缺损。但是，在某些患者中，这可能会破坏骨膜的完整性或可能损伤血管蒂。在前颅底修复复杂的硬脑膜缺损仍然存在挑战。覆盖在筛孔、蝶骨平台和结节上的硬脑膜通常很薄且粘附，这使得即使是轻微移位的小骨折也很容易导致硬脑膜撕裂。在更复杂的骨折中，硬脑膜可能会被破坏，以至于传统的缝合方法不可行。

此研究使用AnastoClip 钛夹进行硬脑膜闭合。这种钛夹最初是为血管吻合而设计。钛夹放置器是一种带有倾斜尖端的单轴器械，可进行单手操作。出于硬脑膜修复的目的，建议使用前内径为3mm的超大尺寸钛夹。钛夹的非穿透性有利于该区域的薄硬脑膜闭合，并提供优于缝合的优势。钛夹不是像缝线那样穿透硬脑膜，而是简单地贴合修复边缘。传统的缝合需要重复的硬脑膜操作以获得硬膜外和硬膜内空间的可视化。相比之下，在此过程中安全固定修补材料以及降低医源性损伤风险的能力比缝合更具优势。此外，钛夹的应用可能比在狭窄的手术区域中缝合更符合人体工程学，便于操作。使得修补材料牢固附接，而无需重复硬脑膜穿透或硬脑膜袖带的缝合牵引。此特点可以最大限度地减少对大脑皮层的意外伤害或进一步破坏硬脑膜的风险。

前颅底后方空间狭窄以及相对较薄的硬脑膜，硬膜缺损进行一期修复具有挑战性。使用非穿透性钛夹进行硬脑膜缺损修复是一种有效的修复技术，并且可降低术后脑脊液漏的发生率。