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亚东 | 首都医科大学
↓ 神经外科专题丨42
蝶眶脑膜瘤 (SOM) 是斑块脑膜瘤的一种特殊类型。占所有颅内脑膜瘤的2%至9%，并以蝶骨嵴的病理性骨质增生为特征。
骨质破坏以及关键神经血管结构的挤压（如眼眶、视神经管、颅神经和海绵窦）导致常见的临床表现，包括眼球突出、视野缺损和眼球运动异常。自1957年Simpson的研究以来，所有脑膜瘤（包括SOM）的治疗金标准为Simpson 0/1级的手术切除；在肿瘤残留或复发的情况下，可辅助放射治疗。最初通过传统的翼点和额-眶颧及其改良入路以进行SOM切除。但是，鉴于SOM内在的解剖复杂性，在许多病例研究中的发病率和死亡率高达6%，肿瘤全切通常是不可能的。另一方面，次全切除（STR）常导致高复发率和残留。从这个角度，越来越多的研究建议对无法进行根治性切除的病例行更保守的治疗。目前，许多研究提出微创方法来治疗颅底病变，实际上，保留功能的切除似乎是主要的治疗选择。此研究通过内镜上眼睑入路 (SEA) 处理合适的SOM，获得了初步结果。此研究详细介绍了治疗此类肿瘤的临床经验，分析了三个治疗中心通过开颅入路和内镜经眶入路手术的35例病例，试图更好地阐明具体的适应症和禁忌症以及应用内镜SEA切除SOM的安全性。
J Neurol Surg B Skull Base 2022; 83(02): 145-158
DOI: 10.1055/s-0040-1718914
Original Article
Locatelli et al.
结果
图1：通过眼球突出指数 (EI) 评估眼球突出程度。在骨窗的轴位CT中，在两个颧骨额突的最前部之间画一条线。计算这条线与两个眼球最前部之间的距离。
图2：内镜经眶上眼睑入路。在眼睑上方的折痕处行皮肤切口（A），牵拉皮肤肌肉瓣并持续牵开眼睑（B，C）。在手术开始，缝线和小硅橡胶管可能会有所帮助（B）。到达眶缘后骨膜向下剥离。在眶上裂 (SOF) 附近，找到 Hyrtl 孔或眶内孔，可以安全地电凝和切断脑膜动脉（黄色箭头，D）。当到达 SOF 和眶下裂（E）时，根据手术目标，磨除LSW 或 GSW 可以分别暴露 ACF 或 MCF（如 F）。ACF，前颅窝； GSW，蝶骨大翼； LSW，蝶骨小翼； MCF，颅中窝；SLPM，上睑提肌。
图3：内镜上眼睑入路的解剖学标准。(A,B) SOM患者的轴位和冠状位CT显示左侧绿色区域和更透明的外围区域。较暗的区域包括视神经外侧的眶内区域，可以通过内镜SEA轻松进入，以去除圆锥内和圆锥外病变或切除有症状SOM的眶内生长。
讨论
SOM是一组异质性脑膜瘤，起源于蝶眶区域，可能具有骨质增生的特征，组织学证实有骨质侵犯。SOM通常延伸至ACF、MCF、SOF、IOF、海绵窦、额叶和颞叶凸面以及颞叶和颞下窝。尽管SOM治疗的主要目标仍然是完全切除病变及其硬脑膜和骨质部分，但现在普遍认同的是以最大限度地安全次全切除为目标，最大限度保证患者的生活质量。
SOM常用的手术入路是额颞入路，例如经翼点和眶颧入路。随着微创技术的发展，提出了内镜下经眶上眼睑入路来处理视神经外侧的眼眶病变。2014年Lew等人提出了内镜经眶入路治疗硬膜外颅底病变的方法，而其研究也提出眶外侧入路可以处理外侧眶壁病变。2018年，Almeida 等报道了通过鼻内通道经眶入路治疗两例SOM。这项技术也得到了尸体解剖研究的支持，证实了经鼻内镜处理SOM的可行性。此研究结果表明经眶上眼睑入路在治疗SOM的积极作用，尤其是对于眼球突出为主要症状的患者。对于肿瘤的切除程度（EOR），开颅手术的GTR为76.5%；SGS 0-II级为76.4%，与之前结果相一致。在SEA中，EOR在统计学上显着降低（46.2% 的GTR和46.2%的SGS 0-II 级的；p = 0.005 和 p = 0.026）。存在这种差异在意料之中，这可能是因为内镜SEA主要目的是改善症状，减少并发症，而非GTR。根据当前大家普遍认同的看法，对于高度浸润生长的脑膜瘤，尝试肿瘤完全切除（特别是在硬脑膜边缘）可能不是所有患者的最佳选择。因此，此研究的实际理念是缓解患者症状并尽可能安全地切除肿瘤，而不是在所有患者中进行肿瘤全切。单纯从解剖学角度出发，经颅和经眶入路具有不同的优势和局限性。经翼点入路通常可以充分暴露外侧壁和眶顶，切除弥漫性生长的硬膜内肿瘤，并可以切除海绵窦内肿瘤，而内镜下 SEA 可能不是处理海绵窦或鞍区侵犯的广泛颅内病变的最佳选择。但是，对于眼球突出为主要表现的患者，并且病变已广泛扩散到外侧眶壁，这可能是一个最佳选择。内镜下SEA可以早期评估眶周浸润，并通过SOF减压从蝶骨翼移除肿瘤浸润的增生骨质。建议使用内镜SEA来处理距硬脑膜开口约1cm内的脑膜瘤（额部或颞部）的硬膜内部分。因此，广泛的硬膜内病变是选择手术策略时要考虑的重要因素之一。对于需要二次手术或接受放疗的患者，SEA可能是一个很好的选择。突眼为主要表现的眶内复发和颅内复发导致颅内症状（即癫痫发作或脑水肿）的患者都可能是内镜SEA的适应症，可以避免之前手术入路的损伤。对于ACF、MCF、LSW、MSW 及其他部位有非常广泛病变的患者，或“毡样”脑膜瘤广泛骨质增生的患者，可能会受益于内镜SEA以改善症状。在为每位患者选择最合适的方法时，还需要考虑许多流行病学因素。高龄（>75 岁）、过多合并症、无临床症状或颅内病变无进展的患者可能更适合通过内镜 SEA 进行治疗。最后，但并非不重要的是患者依从性。有合并症但健康状况相对良好的老年患者，只有轻微的眼球突出和眼肌缺损，也可考虑内镜下SEA。
临床建议
内镜 SEA 是一种安全有效的替代经颅入路切除SOM的手术方式；其主要目标是获得最大程度的安全切除，旨在缓解症状，而非肿瘤全切 。
