Modified Technique of Chordal Replacement for Mitral Valve Repair

改良二尖瓣腱索置换术

P. P. Urbanski

主动脉插管后，常规建立浅低温的体外循环后，阻断升主动脉，经冠脉灌注冷晶体停搏液后心脏停跳。通过左心房标准切口在房间沟内自动牵开器辅助下暴露二尖瓣。再次仔细探查二尖瓣关闭不全的解剖机制。切除过长或断裂的腱索，随后组装相应数量的人工腱索。注意使人工脊索的长度与原生的、生理状态下的腱索大致相同（通常为2-4cm）。每一对人工腱索由聚四氟乙烯(ePTFE)Gore-Tex CV-5缝针及两端的针织涤纶补丁加固装置组成（瓣叶侧2×4mm，乳头肌侧3×6mm）(图1a)。组装完成后，用5-0聚丙烯缝线将较小的补片固定在脱垂瓣叶的游离缘并将垫片置于心室侧。对于精细的二尖瓣叶，建议于心房侧予以一小块心包垫片加固。然后用4-0 prolene带单垫缝线将人工腱索与较大的垫片固定在乳头肌上，先将缝线穿过补片，然后穿过乳头肌(图1b)。缝针在乳头肌的具体位置是通过用拉钩把二尖瓣叶置于适当的位置来决定的。在打结之前，可用生理盐水填充左心室来检查腱索的长度。一旦达到合适的长度后应用补片进行缝线打结(图1c)。因此，人工腱索的长度是由乳头肌固定部位的高度决定的，并且消除了在打结时人工腱索长度不经意间受改变的风险。最后置入一枚二尖瓣成型环以完成术式 (图2)。如果在植入成型环，心室注水检测抗反流效果后需要对人工腱索长度进行矫正，仅需切断乳头肌处的固定缝合线，在另一层面上重新缝合固定即可。

图1，手术操作示意图

二尖瓣退行性病变导致关闭不全最常见的原因是腱索的断裂或过长所致的瓣叶脱垂。除了腱索缩短术或转位术外，现公认的腱索修复手术方法之一是采用ePTFE缝合线进行人工腱索置换。而确定合适的人工腱索长度对重建二尖瓣的正常功能至关重要。

虽有不少重建二尖瓣腱索的新技术报道，但所有这些方法的共同之处在于人工腱索是先缝合到乳头肌，然后确定合适的长度后缝合到脱垂的小叶边缘。在小叶边缘打结时，人工腱索可能因为打结移位而缩短，导致瓣膜活动受限，也可能因为打结缝合而变得过长。本文描述的技术中，单独组装的人工腱索有固定的长度（2-4cm），而且固定腱索的顺序改变了，首先固定在脱垂的小叶边缘，然后固定到乳头肌侧缘。使用这种方法，可以避免在缝合时不经意地改变人工腱索的长度。此外，这种技术可以在手术过程中随时修正腱索长度以达到满意效果为止。

本研究术后超声心动图评估显示，36例应用此技术的患者出院前均未出现相关二尖瓣返流。然而，术中探查后组装人工腱索会延长手术时间几分钟，术前根据超声心动图提取组装好或通过商业途径生产不同长度的人工腱索可避免此不足。文中作者表示将继续使用这项技术对二尖瓣进行修复，并提供远期结果。

心脏不停跳的超声引导二尖瓣人工腱索置换术

随着科技的发展及外科医师的不断探索，现已发展出无需体外循环的心脏不停跳情况下通过小型开胸手术输送系统置入人工腱索完成手术（人工腱索同样采用膨体聚四氟乙烯 (ePTFE) 或者 Gore-Tex 制作）。